仮予約申込フォーム

仮予約される方は以下の条件をお読みいただき、ご同意のうえでお申し込みください。

●合格された際は
必ず仮予約されたお部屋にご入居いただくことを条件にご紹介させていただきます。
●合格発表当日
15時までに仮予約されたお部屋を「契約」か「キャンセル」のご連絡をお願いいたします。
●「契約」とご連絡された方は契約手続き及び部屋の内覧の為、下記の期間にサポートセンター会場にご来場ください。

 ・推薦合格者 12月14日(金)~12月23日(日)
 ・前期合格者  3月8日(金)~ 3月11日(月)
 ・後期合格者  3月20日(日)~3月23日(土)
    *ご来場の難しい方はご相談ください。


の付いている項目は必ず記入してください。

受験区分

【受付期間】
推薦受験生 11月8日(木)10時〜12月12日(水)16時
前期受験生 1月21日(月)10時〜3月6日(水)16時
後期受験生 3月11日(月)10時〜3月17日(日)16時

受験番号

※受験票がまだ届いていない方は届き次第ご連絡下さい。

受験課程・専攻
例:外国語学部・英文学科

ご本人氏名
フリガナ
性別
 
ご連絡先
メールアドレス
(○○○@○○○.jp)

パソコンメール受信拒否設定を解除してください。

ご連絡先
メールアドレス(確認用)
ご本人携帯
(000-0000-0000)
保護者氏名
保護者フリガナ
保護者自宅
連絡先
(000-0000-0000)
生協からの受取希望連絡先
(000-0000-0000)
     

平日10時から17時に連絡のとれる電話番号をご記入下さい。

保護者住所
(000-0000)
物件番号
希望物件名
(1件のみ予約可)

合格された際は上記の物件にご入居いただくことを条件にご紹介させていただきます。

備考欄

ご要望のある方はこちらから

個人情報に関する基本方針および個人情報の取り扱いについて
個人情報の取り扱いについて、上記基本方針、取り扱いに同意のうえ以下にお進みください。

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