仮予約申込フォーム

仮予約受付期間は次の通りです。
・編入生・推薦 I :2017年12月1日〜2018年1月25日
・推薦 II   :2018年1月15日〜2018年2月15日
・前期受験生:2018年1月15日〜2018年3月8日
・後期受験生:2018年3月8日〜2018年3月20日
 ※後期受験生で寮受験の方は仮予約できません

●仮予約申込に当たり入力いただいた情報(氏名・連絡先などの個人情報含む)は 予約手続き上、生協から物件の管理不動産、または家主にも連絡させていただく場合がございます。 予めご了解の上、以下フォームに入力ください。
●仮予約はお1人1件のみとなっております。ご注意ください。

の付いている項目は必ず記入してください。

 

受験区分
受験学部・学科

ご本人氏名
フリガナ
性別
 
保護者ご連絡先
メールアドレス
(○○○@○○○.jp)

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保護者ご連絡先
メールアドレス(確認用)
ご本人携帯
(000-0000-0000)
保護者氏名
保護者フリガナ
保護者自宅
連絡先
(000-0000-0000)
ご連絡先電話番号
(000-0000-0000)
     
保護者住所
(000-0000)
物件番号
希望物件名
(1件のみ予約可)
その他連絡事項

他ご要望等がございましたら、ご記入ください。

個人情報に関する基本方針および個人情報の取り扱いについて
個人情報の取り扱いについて、上記基本方針、取り扱いに同意のうえ以下にお進みください。

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