仮予約申込フォーム

仮予約受付期間は次の通りです。
・前期　受験生の方：1/16（火）〜3/6（火）
・前期　合格者の方：3/7（水）〜3/14（水）
・後期　受験生の方：3/8（木）〜3/20（火）
・後期　合格者の方：仮予約できません

●仮予約申込に当たり入力いただいた情報（氏名・連絡先などの個人情報含む）は予約手続き上、生協から物件の管理不動産、または家主にも連絡させていただく場合がございます。予めご了解の上、以下フォームに入力ください。
●仮予約はお１人１件のみとなっております。ご注意ください。

※の付いている項目は必ず記入してください。

受験区分^※

受験学部・学科^※

ご本人氏名^※

フリガナ^※

性別^※: 男性　女性

保護者ご連絡先 メールアドレス^※: (○○○@○○○.jp)
※パソコン用のメールアドレスをご指定ください。
重要な返信メールが届きます。

保護者ご連絡先 メールアドレス(確認用)^※

ご本人携帯: (000-0000-0000)

保護者氏名^※

保護者フリガナ^※

保護者自宅 連絡先^※: (000-0000-0000)

ご連絡先電話番号^※: (000-0000-0000)
保護者携帯　保護者自宅　本人携帯　勤務先他

保護者住所^※: 〒 (000-0000)

物件番号

希望物件名^※ (1件のみ予約可)

その他連絡事項: 他ご要望等がございましたら、ご記入ください。
●第1希望の物件が満室の場合、予約成立しない場合がございます。第2・3希望の物件があればこちらにご記入ください。
●物件名が分からない場合、ご希望の条件（家賃帯・通学手段・地域・1Fの可否等）をご記入いただけますと、生協で条件に近い物件をご提案できる場合があります。

個人情報に関する基本方針および個人情報の取り扱いについて
個人情報の取り扱いについて、上記基本方針、取り扱いに同意のうえ以下にお進みください。